广东省体制内外实力派阵容“激辩”分级诊疗！

大夫：如何做一个纯粹的医生？

2016年7月13日，由广东省家庭医生协会举办的“分级诊疗”研讨会在广州召开，有30多位广东省分级诊疗领域的专家和官员出席，包括广东省卫计委医政处、基层处、广东省社会保险基金管理局以及深圳、东莞和惠州等地方卫计委（或卫计局）领导。

此次研讨会嘉宾来自广东医改相关的几乎所有关键领域和部门，并就医改现状、如何强化基层、分级诊疗的推进情况等焦点问题展开了热烈讨论。

• 医保激励改革令基层诊疗量增长62.2%

据深圳市卫计委副主任常巨平介绍，目前深圳全市每个街道至少有一家二、三级综合医院，每个社区有一家社康中心，实现了服务网点便捷化。

2015年全市基层诊疗量5721万人次，占全市诊疗总量的64.5%。老年人、慢性病和精神病患者等重点人群家庭医生服务签约率达到63%。

深圳市在基层医疗建设方面，是以区级医疗卫生机构为主体，构建“三级综合医院+社康中心”紧密型医疗集团。事实上，早在2009年，深圳宝安区即已启动社区健康服务管理体制和运行机制改革试点，建立社区健康服务机构和医院分工协作、双向转诊的上下联动机制，形成“院办院管、双向转诊、联网运营”的服务模式。这种穿越者表现，被与会其他地市领导称为对高层改革方向最有预见性。

对于社康中心，深圳市有两大制度性的“支撑”安排，一是医院五年以上中级职称专科医生与社康中心全科医生、护士共同组建家庭医生服务团队，为团队提供临床专科技术支撑；二是采取“社康检查＋医院诊断”的模式，为家庭医生服务团队提供检验检查技术支撑。

据称，现在深圳大医院的专科医生和基层全科医生在职称相同的情况下，已经基本实现收入的平衡。深圳也从2008年开始，与美国相关大学和全科医生协会合作，目前共培养了280名全科医生导师，这些导师回来再培养二级导师，后者则可以培养全科医生。

常巨平还介绍了深圳正在建立医保激励约束机制，并对强化基层带来了非常正面的影响。深圳市以罗湖医院集团为试点实行“总额管理、结余奖励”，即政府给罗湖医院集团的支付总额预算，以2015年为基数再乘以全市医保支出平均增长率，超出部分医院自补，结余部分医院可自由支配，比如奖励给医务人员。

这使得罗湖医院集团的基层社康中心真正全身心地投入疾病预防的工作。试点启动以来，罗湖医院集团下属社康中心诊疗量增长62.2%，新增家庭病床203床，新增家庭医生签约对象21.89万人。极端的例子，社康中心甚至到老年人家里安装防滑扶手，以减少骨折这类老年人易发病。

不过具体常巨平也表示，针对罗湖医院集团的试点考核，如具体的费用节省效果，还得等年度结算之后才能见分晓，但从进展来看是比较乐观的。

• 东莞实施强制性的分级诊疗

东莞市卫计局副局长张亚林表示，分级诊疗不仅是一个简单的就医制度，更不能看做是一项单纯的医保报销规定，而是医疗卫生资源和医保基金合理分配、使用的基础，借助分级诊疗制度改革，实现医疗卫生资源和医保基金资源的公平分配、科学配置、合理使用。

张亚林强调健康守门人制度是分级诊疗实现的基础，全科医生作为“守门人”，负责病人与卫生保健系统的初步接触，患者就医必须先由社区卫生服务机构的全科医生提供基础服务，对于超出社区服务能力的，再转诊给合适的专业人员,例如医院,专科医生或其他专业人员。

在东莞实行的是“强制性”的分级诊疗，患者在社区首诊时，若通过选定的定点社区卫生服务中心（自行选择两个站点），可以报销70%，若在非选定的中心，则不予支付。转诊若不在定点医疗机构，同样也是不予支付。

张亚林也特别强调了互联网+在分级诊疗中的应用。目前东莞市社保局正筹备社保社区门诊系统升级。建立社保与卫生社区门诊嵌入式服务系统，实现社区人员社保卫生业务的“一站式”操作，同时建立具备独立医保结算、医保转诊功能的社保社区门诊应急系统。

更重要的是，打造承载医院与社区卫生服务机构“双向转诊”、“预约挂号”等绿色通道的信息系统平台，通过建立信息系统通道优化参保人就医服务流程，促进新一轮的医药卫生体制改革。

据张亚林介绍，东莞全市社区卫生服务机构从启动初期2008年的326个，增加至超过400个；全科医生和护士总数从2008年的近1900人增加至2015年底的3500多人，全科医生团队从无到有增加至2015年的350多支；首诊就医点结算人次从2009年的542万，增至2015年的1067万；就诊率从启动初期的1.4次/人年,提高到2015年的2.9次/人年，这一系列数字均说明了东莞基层社区卫生服务机构能力的显著提升。

• “分级诊疗”更应称为“分病诊疗”

广东省家庭医生协会副会长吴育雄认为，分级诊疗准确地讲应该是分病诊疗，简单地说就是把合适的病交给合适的医疗机构治疗。

所以，分级诊疗实际上包含两个方面，一是把所有疾病分类，然后把简单的放到基层去。二是把一个疾病的全部治疗过程行为分类，把其中的简单服务分离出来给基层医生做，复杂部分给专家做。

为此，广东省家庭医生协会提出新技术和新模式两步走强基层的思路。

比如在技术方面，引进了一个经典循证医学工具，就是已经深度本地化的BMJ 的Best Practice，也就是协会在完全本地化后将推出的全科信息系统，包括1010个病种的诊断治疗方案，不断提高基层医生的临床诊疗水平，吸引病人到基层医疗机构来就诊，实现80%的门、急诊在基层解决，以此作为分级诊疗实现的基础。

而具体到分级诊疗的突破口，吴育雄认为应从简单应用的低端市场入手，通过新技术和发展新的商业模式，把更多医疗服务下沉到基层医疗机构。比如居家护理、哮喘病管理、精神卫生防治、善终关怀，广东省家庭医生协会目前均已推出相关服务，并且进展很快。

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